Quels examens ?

Polypes et cancers colorectaux sont dépistables selon deux stratégies :

  1. la visualisation de la paroi interne du colon par un examen endoscopique
  2. la recherche de sang dans les selles car les polypes comme les cancers peuvent saigner de manière intermittente et souvent discrète, donc non décelable à l’œil nu

Les examens radiologiques type lavement baryté ou coloscopie virtuelle sont, dans l’état actuel des connaissances, réservés aux personnes chez lesquelles l’examen endoscopique a été incomplet ou est contre indiqué.

Les tests ADN fécaux qui analysent l’ADN des cellules intestinales éliminées avec les selles pourraient, dans l’avenir, être utilisés en complément de la coloscopie chez les personnes ayant un risque élevé de cancer colorectal.

Enfin le toucher rectal, quelquefois utile au diagnostic (tumeur rectale), n’est d’aucun intérêt en examen de dépistage.

La coloscopie

La coloscopie est l’examen de référence pour l’exploration du côlon et du rectum. Cet examen consiste, après préparation du patient (purge ± régime alimentaire ± lavement évacuateur) et sous anesthésie générale (90% des cas) à monter par voie anale jusqu’au caecum (début du côlon) une sonde souple qui porte une caméra vidéo miniaturisée. Cette sonde (endoscope) est ensuite retirée lentement en explorant toute la surface de la paroi digestive. L’endoscope possède plusieurs canaux pour insuffler de l’air (déplissage de la paroi), aspirer, passer des instruments (pinces, aiguilles, bistouri….). De petites interventions chirurgicales peuvent donc être immédiatement réalisées sur les lésions détectées : biopsies (prélèvement d’un fragment superficiel), ablation ou électrocoagulation des polypes.

Les performances de la coloscopie sont excellentes, liées à la qualité de la préparation du patient et à l’expertise du gastro-entérologue. Seulement 5% des coloscopies sont incomplètes en raison d’une mauvaise préparation du patient ou de l’existence d’un obstacle anatomique infranchissable à la montée de l’endoscope jusqu’au caecum. Les coloscopies complètes détectent 90% des cancers colorectaux et des polypes de plus d’un centimètre.

Pourtant la coloscopie ne peut pas devenir un test de dépistage en première intention pour l’ensemble de la population car deux conditions exigées pour ces tests lui font défaut :

  • Une bonne acceptabilité (les personnes acceptent volontiers de faire l’examen) : En Europe, l’acceptabilité de la coloscopie comme examen de dépistage est, en population générale, plutôt faible (environ 10% en Allemagne). Cette acceptabilité est heureusement meilleure (80%) lorsque l’examen est proposé à des fins diagnostiques ou pour la surveillance des personnes à risque élevé
  • Une totale innocuité (l’examen ne présente aucun risque en lui-même) : Les coloscopies comportent un risque très faible mais pas nul de complications qui peuvent être liées à l’anesthésie, à l’examen mais surtout aux interventions associées (polypectomie…). Il y a environ 3 accidents pour 1000 coloscopies (dont 1 nécessite une intervention chirurgicale) et 1 accident mortel pour 10 000 coloscopies. Ces accidents sont surtout des perforations de la paroi intestinale et des hémorragies. Le risque infectieux est devenu quasi nul depuis l’application des nouvelles procédures de nettoyage et de désinfection

Pour ces raisons, la coloscopie n’est pas un test de dépistage des polypes et du cancer colorectal en population générale. Mais c’est un examen qui intervient très largement au cours des procédures de dépistage :

  • pour confirmer ou infirmer les résultats d’un autre test de dépistage positif
  • pour suivre les personnes qui ont un risque de développer un cancer colorectal supérieur au risque moyen de la population (risques élevés et très élevés)

Dans ces deux situations où le rendement de la coloscopie est meilleur (nombre de coloscopies positives sur le nombre de coloscopies réalisées), la balance avantages/risques de l’examen est très largement positive et l’indication à réaliser une coloscopie parfaitement établie.

La rectosigmoïdoscopie

Également appelée coloscopie courte, la rectosigmoïdoscopie est l’exploration visuelle du rectum et de la partie terminale du côlon (côlon gauche ou distal ou sigmoïde) où sont localisés les deux tiers des polypes et des cancers, du moins avant 65 ans (après 65 ans, le taux de cancers du côlon droit augmente). La préparation se limite à un ou deux lavements évacuateurs. L’examen, réalisé sans anesthésie, est rarement douloureux (moins de 5% des cas). Les complications sont exceptionnelles (1 cas sur 10 000). Un résultat positif est une indication à réaliser une coloscopie complète car la présence d’une lésion dans le côlon distal est associée à un plus grand risque de lésions dans le côlon proximal. Une rectosigmoïdoscopie tous les 5 ou 10 ans entre 50 et 65 ans pourrait être une stratégie de dépistage performante, éventuellement associée à la recherche de sang dans les selles tous les deux ans. Des études randomisées contrôlées sont en cours dont on attend les résultats mais l’acceptabilité de l’examen pourrait, là encore, poser problème.

La recherche d’un saignement occulte dans les selles (RSOS)

La recherche d’un saignement microscopique d’origine digestive à partir d’échantillons de selles est donc, dans l’état actuel des connaissances,  la seule méthode potentiellement adéquate pour un dépistage systématique des polypes et du cancer colorectal chez les personnes à risque moyen. C’est également celle qui a été la mieux évaluée. Plusieurs techniques de laboratoire existent pour déceler la présence de sang dans un échantillon de selles. Toutes sont d’une innocuité totale, d’acceptabilité comparable et de performance moyenne, avec des spécificités.

L’acceptabilité de ces tests est freinée par la nature du matériel d’étude. Qu’il s’agisse de recueillir un échantillon « brut » pour le confier à un laboratoire (tests immunochimiques)  ou de réaliser soi-même de petits étalements sur plaquettes (tests au gaïac), personne ne trouve la perspective particulièrement réjouissante !

Quant aux performances de ces tests, c'est-à-dire leur aptitude à détecter les polypes et les cancers, elles sont liées aux propriétés intrinsèques des tests et limitées par le caractère aléatoire des saignements. Les lésions intestinales peuvent ne pas saigner ou saigner par intermittence. Aussi performant soit-il, le test sera négatif malgré l’existence d’un polype ou d’un cancer si celui-ci ne saigne pas au moment du prélèvement.

Dans l’état actuel des connaissances, le test Hemoccult® II est préféré aux autres tests RSOS. Ses performances sont moyennes puisque les faux négatifs atteignent 50% (test négatif en présence d’un cancer ou d’un adénome de plus d’1 cm). En dépit de cette limite, il est parfaitement établi qu’Hemoccult® II permettrait de découvrir et de soigner chaque année en France plus de 7000 cancers colorectaux chez des personnes totalement asymptomatiques si le test était réalisé, tous les 2 ans, par seulement la moitié des personnes à risque moyen.

Analyse comparative des tests RSOS

Caractéristiques des principales méthodes de recherche de sang occulte (d'après G.P. Young et coll.
 
Résine de gaïacTechniques immunochimiquesHème Porphyrines
Constituants détectés Toutes Hb
Toutes myoglobines
Tous les hèmes
Peroxydases non héminiques
Hb humaine
Globine humaine
Toutes Hb
Toutes myoglobines
Tous les hèmes porphyrines
Interférences médicamenteuses Oui (vit. C) Non Non
Interactions médicamenteuses Oui Non Oui
Interférence régime alimentaire Oui Non Oui (viandes rouges)
Collecte échantillon Étalement sur papier filtre Étalement ou aliquote de selle
Aliquote de selle
Équipement Aucun Dépend de la méthode Fluorimétrie
Temps de réalisation Quelques minutes Très variable ½ à 2 h 4 à 8 h
Principe Activité peroxydasique Immunoréactivité Hb Fluorescence des porphyrines